БОЛЬ В ЖИВОТЕ

Боли в низу живота

Боль внизу живота – самая распространенная жалоба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифференцируются в ЦНС и часто боль кажется иррадиирующей, иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, гинекологу необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности. Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза.

Важные характеристики боли: возникновение (острое или постепенное), локализация (справа или слева), сопутствующие симптомы (например, температура, озноб, анорексия, тошнота, рвота иликровотечение). Гинеколог также должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимационные мероприятия, имеется ли связь с беременностью. Кровотечения из половых путей в сочетании с болью внизу живота, как правило, возникают при заболеваниях половой системы. Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота – неспецифические симптомы, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывают на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия – признаки патологии мочевыводящих путей. Внезапное начало боли свидетельствует об остройпатологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же симптомы могут развиться при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Постепенное начало, тянущая ноющая боль,  предполагает воспаление, непроходимость или медленно развивающийся процесс. Пульсирующая, ритмичная боль характерна для повышенного внутриполостного давления в полых органах. Постоянная тянущая, ноющая боль внизу живота обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа. Острая боль в животе характерна для непроходимости мочевыводящих путей, непроходимости кишечника, острой патологии брюшины. Тупая боль более всего характерна для воспалительного процесса. Продолжительность и периодичность болевых эпизодов помогают установить характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали и раньше или боль беспокоит женщину долго, наиболее вероятно хроническое заболевание. Острые приступы боли в течение продолжительного времени, длящиеся менее 48 ч, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например, боли при овуляции). Сила болевого приступа может быть оценена по внешнему виду больной (бледность, потливость, выражение лица).

Поскольку диагностика болевого синдрома представляет определенные трудности, целесообразно проведение диагностических проб:
 
1. Определение группы крови и резус-фактора.
2. Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов; увеличение количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ могут указывать на воспалительный процесс.
3. Анализ мочи с микроскопическим исследованием, посевом и пробой на чувствительность к антибиотикам (наличие бактерий, лейкоцитов или эритроцитов указывает на вовлечение в процесс мочевыводящих путей).
4. Тест на беременность с помощью определения содержания b-субъединицы хорионического гонадотропина (при положительном результате достоверно подтверждает беременность удвоение содержания гормона в течение 2-3 дней).
5. УЗИ органов малого таза для выявления объемных образований (эктопическая или нормальная беременность, опухоли придатков матки).
6. Посев цервикальной слизи при подозрении на воспалительные заболевания с обязательной антибиотикограммой – определением чувствительности к антибиотикам.
7. Кульдоцентез для выявления свободной жидкости в прямокишечно-маточном пространстве.
8. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, включая обзорный снимок брюшной полости в положении стоя, на спине и на боку, для выявления: кишечной непроходимости; свободного воздуха в брюшной полости при внутреннем кровотечении или разрыве кисты; очагов кальцификации, возникающих при камнях в почках, желчном пузыре, миоматозных узлах, дермоидных кистах.
9. Лапароскопия с целью визуализации органов малого таза и выбора оптимальной тактики ведения больной, возможности проведения лечения без расширенного хирургического вмешательства (противопоказаниями к проведению лапароскопии являются гиповолемический шок и кишечная непроходимость).

Острая боль

БОЛЬ ВНИЗУ ЖИВОТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

• Характерные признаки самопроизвольного аборта – схваткообразная боль различной интенсивности, локализующаяся в надлобковой области, и кровотечение из половых путей. После искусственного аборта боль может возникнуть вторично из-за неполного удаления плодного яйца или развития септических осложнений. Симптомы септического аборта: боль, кровотечение, повышение температуры тела, возможно развитие сепсиса.

Хроническая тазовая боль: когда боль становится образом жизни

Хроническая тазовая боль — боль, существующая более 6 месяцев, — одна из самых сложных диагностических ситуаций в гинекологии. По моим наблюдениям, нередко женщины годами принимают обезболивающие, не понимая причины. Основные гинекологические причины хронической тазовой боли: эндометриоз, хронический аднексит, спаечный процесс после операций или перенесённых инфекций, варикозное расширение вен малого таза, миома матки.

Важная особенность хронической боли — она нередко теряет связь с первоначальным источником. Центральная сенсибилизация приводит к тому, что нервная система продолжает «посылать сигнал боли» даже при минимальном раздражителе. Это объясняет, почему стандартное лечение иногда не приносит результата: нужно лечить не только орган, но и нервную систему.

Тревожные симптомы, при которых необходимо срочно обратиться к гинекологу: внезапная острая боль, которая нарастает в течение часов; боль, сопровождающаяся температурой выше 38°C; боль после задержки менструации с положительным тестом на беременность (исключить внематочную); боль с потерей сознания или признаками шока (бледность, холодный пот, резкое падение давления). Эти состояния требуют экстренной медицинской помощи — немедленно вызывайте скорую или езжайте в приёмный покой, не тратьте время на самолечение.

При хронической боли я всегда рекомендую полноценное обследование: УЗИ органов малого таза, анализы на воспаление и ИППП, при необходимости — лапароскопию. Только установив точную причину, можно подобрать эффективное лечение. Психологический компонент при хронической тазовой боли также нельзя недооценивать: длительная боль изменяет качество жизни, нарушает сон, ухудшает эмоциональный фон. В ряде случаев к лечению обоснованно подключается психотерапевт. Комплексный подход — гинеколог, при необходимости невролог и психолог — даёт наилучший результат при хронических болевых синдромах. Боль внизу живота никогда не должна быть нормой жизни. Если вы привыкли терпеть — это не признак стойкости, а сигнал, что проблема не решается. Обратитесь к гинекологу для полноценного обследования — установление точной причины меняет всё, открывая путь к реальному облегчению и выздоровлению. Живите без боли — это реально при правильном диагнозе и лечении.