БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (Гарднереллёз)

Гарднереллёз - симптомы, ПЦР диагностика, схема лечения

СИМПТОМЫ ГАРДНЕРЕЛЛЁЗА

Бактериальный вагиноз у женщин характеризуется  более или менее обильными белыми выделениями из влагалища, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. В начале заболевания бели имеют жидкую консистенцию,белый или с сероватым оттенком цвет. У части женщин наблюдаются зуд, расстройства при мочеиспускании, местный дискомфорт. При длительном течении заболевания и развитии вагинита выделения из влагалища приобретают желтоватую, зеленоватую окраску, становятся более густыми, обильными нередко творожистыми.  Однако у 25% женщин отсутствуют все клинические симптомызаболевания, даже бели, и женщина обращается к гинекологу только при развитии осложнений. Осложнения, которые связывают с гарднереллёзом - невынашивание беременности, амниотическая инфекция, послеродовой и послеабортный эндометрит, воспаления придатков.


Лабораторная диагностика бактериального вагиноза особых трудностей не представляет. Наиболее информативными являются микроскопия мазка и ДНК-идентификация гарднереллы (ПЦР). Выявлению сопутствующей условно-патогенной флоры помогает посев выделений из влагалища на дисбактериоз с одновременным определением чувствительности флоры к антибиотикам. Для общей оценки картины заболевания также рекомендуется проведение исследований на хламидии, микоплазмы и др. 


СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА (ВАГИНИТА)

I этап

ликвидация патогенной микрофлоры при развитии вагиниита, гарднереллы достигается назначением специфических противомикробных препаратов

Почему нарушается микрофлора влагалища

В норме влагалищная среда — это строго поддерживаемая экосистема. Лактобактерии (палочки Дедерлейна) занимают до 95% микрофлоры и продуцируют молочную кислоту, поддерживая pH влагалища в пределах 3,8–4,5. Кислая среда подавляет рост патогенных микроорганизмов и защищает от инфекций.

При бактериальном вагинозе эта защита нарушается: лактобактерии вытесняются анаэробными микроорганизмами — прежде всего Gardnerella vaginalis, а также бактероидами, мобилункусом, превотеллами. pH сдвигается в щелочную сторону (выше 4,5), и микробный дисбаланс прогрессирует.

Бактериальный вагиноз — не классическое инфекционное заболевание с одним возбудителем, а нарушение экосистемы. Именно поэтому лечение включает не только подавление патогенной флоры, но и обязательное восстановление нормальной микрофлоры. Подробнее о нарушениях микрофлоры — в разделе дисбактериоз влагалища.

Факторы риска

• Частая смена или несколько половых партнёров.
• Спринцевания — вымывают защитную лактофлору; эта привычка является одним из главных факторов риска.
• Длительный приём антибиотиков широкого спектра.
• Гормональные изменения: беременность, менопауза, приём гормональных контрацептивов.
• Внутриматочная спираль — увеличивает риск бактериального вагиноза в 2–3 раза.
• Хронический стресс и иммуносупрессия.
• Синтетическое бельё, нарушающее нормальную вентиляцию.

Симптомы и диагностика

Классическая жалоба — обильные однородные сероватые или беловато-серые выделения с характерным «рыбным» запахом. Запах усиливается после полового акта из-за ощелачивания среды семенной жидкостью. Зуд и жжение, как правило, умеренные или отсутствуют — в отличие от кандидоза.

Примерно у половины женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно.

Критерии диагностики (критерии Амселя):

• Характерные однородные выделения.
• pH влагалищного содержимого выше 4,5.
• Положительный аминотест: при добавлении KOH к выделениям усиливается рыбный запах.
• «Ключевые клетки» в мазке — клетки эпителия, сплошь покрытые мелкими бактериями.

Для подтверждения диагноза достаточно трёх из четырёх критериев. ПЦР-диагностика дополнительно исключает хламидиоз, трихомониаз и другие ИППП, симптомы которых могут перекрываться.

Лечение и восстановление микрофлоры

Лечение проводится в два этапа, и оба одинаково важны.

Первый этап — подавление патогенной флоры:

Препарат выбора — метронидазол: вагинальный гель 0,75% на 5 дней или 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней. Альтернатива — клиндамицин вагинальный крем 2% на 7 дней. На время лечения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать презерватив.

Второй этап — восстановление лактофлоры:

После антибактериальной терапии обязательно назначение вагинальных пробиотиков с живыми лактобактериями (лактобактерин, ацилакт, гинофлор). Курс 10–14 дней. Пероральные пробиотики могут применяться параллельно.

Рутинное лечение полового партнёра не повышает эффективность терапии у женщины, однако при рецидивирующем течении партнёр также обследуется на ИППП.

Рецидивирующий бактериальный вагиноз:

При трёх и более эпизодах в год используется поддерживающая схема метронидазолового геля 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев. Параллельно исключаются фоновые заболевания: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Бактериальный вагиноз и беременность

Бактериальный вагиноз во время беременности требует обязательного лечения. Он достоверно повышает риск:

• Преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод.
• Хориоамнионита — инфицирования плодных оболочек.
• Послеродового эндометрита.

Скрининг на бактериальный вагиноз входит в стандарт обследования беременных в первом триместре. Метронидазол назначается со второго триместра под контролем врача. При планировании беременности желательно предварительно вылечить бактериальный вагиноз до зачатия.

Бактериальный вагиноз и риск ИППП

Бактериальный вагиноз не является инфекцией, передающейся половым путём, однако щелочная среда влагалища при этом состоянии значительно снижает местный иммунный барьер. В результате:

• Повышается восприимчивость к хламидиям, гонококку, трихомонаде, ВИЧ, вирусу простого герпеса — при незащищённых половых контактах.
• Снижается эффективность местной контрацепции (спермициды менее активны в щелочной среде).
• Увеличивается риск воспалительных заболеваний органов малого таза.

Именно поэтому при диагностике бактериального вагиноза гинеколог обязательно назначает ПЦР-скрининг на основные ИППП — даже при отсутствии других жалоб.

Питание и образ жизни при склонности к бактериальному вагинозу

Рецидивирующий бактериальный вагиноз нередко связан с особенностями питания и образа жизни. Несколько научно обоснованных рекомендаций:

• Пробиотики в питании — кисломолочные продукты (живой йогурт без сахара, кефир, простокваша) поддерживают общий уровень лактобактерий в организме.
• Отказ от спринцеваний — категорически. Спринцевание — главная бытовая причина рецидивов бактериального вагиноза.
• Хлопковое бельё — создаёт нормальный микроклимат, препятствует перегреву и росту анаэробной флоры.
• Ограничение сахара в рационе — при склонности к кандидозу, который часто сочетается с бактериальным вагинозом.
• Избегание стресса — хронический стресс снижает иммунитет и способствует дисбалансу микрофлоры.
• Регулярный секс с постоянным партнёром — по имеющимся данным, снижает частоту рецидивов бактериального вагиноза по сравнению с частой сменой партнёров.

Отличие бактериального вагиноза от молочницы и других инфекций

Женщины нередко путают бактериальный вагиноз с кандидозом (молочницей) — оба заболевания протекают с выделениями и дискомфортом. Между ними есть принципиальные различия, важные для правильного лечения:

Признак	Бактериальный вагиноз	Кандидоз
Выделения	Серые, однородные, жидкие	Белые, творожистые, густые
Запах	Рыбный, усиливается после секса	Кисловатый или отсутствует
Зуд	Слабый или отсутствует	Выраженный, нестерпимый
pH влагалища	Выше 4,5	Ниже 4,5
Лечение	Метронидазол, клиндамицин	Антимикотики (флуконазол)

Самолечение без установленного диагноза часто приводит к тому, что женщина лечит молочницу при бактериальном вагинозе и наоборот — или и то, и другое сразу. Правильный диагноз устанавливается только по результатам мазка.

Хронический и рецидивирующий бактериальный вагиноз

Один из наиболее частых вопросов на приёме: «Почему бактериальный вагиноз постоянно возвращается?» Причин несколько:

• Неполное восстановление лактофлоры после антибактериального курса — без второго этапа с пробиотиками рецидив неизбежен.
• Продолжение факторов риска: спринцевания, синтетическое бельё, частая смена партнёров.
• Неустановленные сопутствующие ИППП, поддерживающие нарушение микробиоценоза.
• Биоплёнка Gardnerella vaginalis — бактерия способна образовывать плотную биоплёнку на слизистой, которая защищает её от антибиотиков и является резервуаром для рецидивов.

При рецидивирующем бактериальном вагинозе (3 и более эпизодов в год) гинеколог назначает расширенное обследование на ИППП, иммунограмму, гормональный профиль. Применяется длительная поддерживающая схема: метронидазол гель 0,75% два раза в неделю в течение 4–6 месяцев. Исследуются также возможности применения вагинальных пробиотических препаратов нового поколения для долгосрочной стабилизации микробиоценоза.

Вопросы и ответы

Нужно ли лечить партнёра при бактериальном вагинозе? По современным стандартам — нет: рутинное лечение партнёра не улучшает результаты у женщины и не снижает частоту рецидивов. Тем не менее при частых рецидивах и постоянном партнёре — его обследование на ИППП целесообразно.

Передаётся ли бактериальный вагиноз половым путём? Не является классической ИППП, однако половые контакты — один из факторов, нарушающих микробиоценоз влагалища. У лесбиянок и женщин с одним партнёром рецидивы встречаются реже, чем при частой смене партнёров.

Можно ли заниматься сексом при бактериальном вагинозе? Рекомендуется воздержаться на время лечения или использовать презерватив: щелочная среда сперматозоидов усугубляет дисбаланс, а воспалённая слизистая более восприимчива к другим инфекциям.

Бактериальный вагиноз и осложнения: почему нельзя игнорировать

Бактериальный вагиноз — не просто косметическая проблема с запахом. Нелечённый БВ ассоциирован с серьёзными осложнениями. Во время беременности — повышенный риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, хориоамнионита и послеродового эндометрита. Именно поэтому скрининг на БВ входит в стандарт ведения беременных, а выявленный вагиноз подлежит обязательному лечению даже при отсутствии жалоб.

Вне беременности нелечённый БВ повышает риск заражения ИППП, в том числе ВИЧ и ВПЧ: нарушенная кислая среда влагалища теряет защитные свойства, а воспалённая слизистая становится значительно более уязвимой. Также БВ повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений при гинекологических вмешательствах — именно поэтому перед плановыми операциями и установкой ВМС обязателен мазок на флору.

При рецидивирующем БВ (более 3 эпизодов в год) показана расширенная диагностика: посев влагалищного отделяемого, ПЦР на широкий спектр возбудителей, оценка гормонального фона. Иногда причиной хронического дисбаланса оказывается дефицит эстрогенов, снижение местного иммунитета или постоянное воздействие провоцирующего фактора (например, использование спермицидов или частые спринцевания). Долгосрочная поддерживающая терапия вагинальными пробиотиками с доказанной эффективностью (Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14) существенно снижает частоту рецидивов у предрасположенных пациенток. Не терпите дискомфорт — обратитесь к гинекологу и решите проблему раз и навсегда. Бактериальный вагиноз хорошо поддаётся лечению — курс метронидазола или клиндамицина с последующим восстановлением лактофлоры решает проблему в большинстве случаев. Главное — не заниматься самолечением и не прерывать курс при исчезновении симптомов: лечение должно быть завершено полностью для предотвращения рецидива.