ЭНДОМЕТРИТ

Эндометрит - симптомы (признаки), диагностика, лечение

СИМПТОМЫ ЭНДОМЕТРИТА

Заболевание может протекать в острой или хронической форме. Симптомы эндометрита развиваются, как правило, на 3— 4 день после инфицирования. Отмечаются общие симптомы: недомогание, слабость, повышение температуры, повышение СОЭ, в крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и местные: боль в низу живота, жидкие гноевидные бели (иногда сукровичные), увеличенная и болезненная при пальпации матка плотноватой консистенции. Острая стадияэндометрита продолжается 8—10 дней и при адекватном лечении наступает полное выздоровление. При неправильном или неполноценном лечении возможен переход в хроническую форму.

Хронический эндометрит сопровождается структурными изменениями эндометрия — его атрофией, гипертрофией или образованием мелких кист. При этом наиболее выраженным признаком является нарушение менструального цикла с развитием пре- и постменструальных кровотечений. Зачатию хронический эндометрит не препятствует, однако имплантация плодного яйца в измененный эндометрий крайне затруднительна. Поэтому нарушения репродуктивной функции при хроническом эндометрите могут варьировать от бесплодия до привычного невынашивания беременности. Больные предъявляют жалобы на серозно-гнойныебели, ноющие боли в низу живота. При бимануальном исследовании отмечается небольшое уплотнение и увеличение матки. Диагностика хронического эндометрита должна основываться на данных анамнеза, клиники и гистологического исследования соскоба эндометрия (выскабливание следует производить на 8—10 день менструального цикла).

Женщины, страдающие хроническим эндометритом, часто не обращаются к гинекологу за помощью своевременно и у них развиваются осложнения эндометрита. Дело в том, что даже после однократного эпизода воспаления, в полости матки остаются «следы» – внутриматочные спайки. Из-за них эндометрий теряет способность функционировать правильно, а это приводит к прерыванию беременности на малом сроке, а зачастую к бесплодию. На фоне хронического эндометрита могут формироваться полипы эндометрия.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИТА

В острой стадии необходимо этиотропное лечение— антибактериальные средства с учетом чувствительности к ним возбудителя либо препараты широкого спектра действия (обычно из групп фторхинолонов). Дозы и длительность антибактериальноголеченияопределяются тяжестью состояния больной. Для подавления анаэробной флоры обычно используется метронидазол (трихопол, флагил, клион). Помимо этого, применяется инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия.

При хроническом эндометрите используют комплекс мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, лечение сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, по показаниям применяют седативные и десенсибилизирующие средства. Однако главная роль принадлежит физиотерапии, улучшающей гемодинамику малого таза, стимулирующей пониженную функцию яичников и нарушенную активность рецепторов эндометрия. Применяют магнитотерапию, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез с йодом и цинком, парафиновые и озокеритные аппликации на низ живота, бальнеотерапию.

Механизм развития и формы эндометрита

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия). В норме полость матки стерильна: цервикальная слизь служит барьером, предотвращающим проникновение микроорганизмов из влагалища. Этот барьер нарушается при любых инвазивных вмешательствах: абортах, выскабливаниях, введении ВМС, гистероскопии, а также после родов — когда инфицирование происходит через незаживший послеродовый раневой участок (место прикрепления плаценты).

Острый эндометрит

Развивается быстро — в течение нескольких дней после инфицирования. Без лечения может прогрессировать в аднексит, пельвиоперитонит и септическое состояние.

Хронический эндометрит

Вялотекущее хроническое воспаление эндометрия, нередко с минимальными симптомами. Является одной из ведущих причин бесплодия, неудач ЭКО и привычного невынашивания беременности. По разным данным, хронический эндометрит выявляется у 30–60% женщин с привычным невынашиванием.

Симптомы эндометрита

Острый эндометрит:

• Повышение температуры тела до 38–39°С, озноб.
• Боли внизу живота — тянущие или схваткообразные, усиливающиеся при пальпации.
• Обильные выделения из половых путей — слизисто-гнойные, с неприятным запахом, иногда с примесью крови.
• Общая слабость, интоксикация.
• Болезненность матки при осмотре.

Хронический эндометрит:

• Нарушения менструального цикла — нерегулярность, межменструальные кровянистые выделения.
• Тянущие боли внизу живота вне менструации.
• Бесплодие, привычное невынашивание (повторные выкидыши).
• Неудачи при ЭКО.
• У части женщин — полное отсутствие симптомов (бессимптомная форма).

Диагностика

• УЗИ органов малого таза — при остром эндометрите выявляет расширение и утолщение полости матки, эхогенное содержимое; при хроническом — изменения структуры эндометрия, нарушение его роста.
• Анализ крови — лейкоцитоз, повышение СРБ и СОЭ при остром воспалении.
• Мазки и ПЦР-диагностика на хламидии, гонококк, микоплазму, уреаплазму, вирус герпеса — для выявления возбудителя.
• Гистероскопия с биопсией эндометрия — «золотой стандарт» диагностики хронического эндометрита. Позволяет визуально оценить состояние эндометрия и получить ткань для гистологического исследования и посева.

Лечение эндометрита

Острый эндометрит:

Стационарное лечение с применением антибиотиков широкого спектра — внутривенно или внутримышечно. Стандартные схемы: цефтриаксон + метронидазол; доксициклин + метронидазол. Курс 10–14 дней. При подозрении на гонококковую этиологию — цефтриаксон; при хламидийной — доксициклин или азитромицин.

При образовании пиометры (гноя в полости матки) — хирургическое дренирование под контролем гистероскопии.

Хронический эндометрит:

Более сложная задача. Лечение включает:

• Антибактериальную терапию по результатам посева эндометрия.
• Гормональную поддержку — циклическую гормонотерапию для восстановления нормального роста эндометрия.
• Иммуномодулирующую терапию при выраженном иммунном дефиците местного иммунитета эндометрия.
• Физиотерапию (лазерная терапия полости матки при гистероскопии — в специализированных центрах).

Эффективность лечения оценивается через 3 месяца: повторная гистероскопия и биопсия. При успешном лечении у женщин с бесплодием и хроническим эндометритом частота наступления беременности существенно возрастает.

Профилактика

Предотвратить эндометрит значительно проще, чем лечить его последствия:

• Лечение вагинальных инфекций (кольпита, цервицита, бактериального вагиноза) до проведения любых внутриматочных вмешательств.
• Обследование на ИППП перед постановкой ВМС, гистероскопией, абортом.
• Профилактическая антибиотикотерапия перед гинекологическими вмешательствами у женщин из группы риска.
• Соблюдение правил послеродовой гигиены и своевременное обращение при лихорадке после родов.

Эндометрит и репродуктивная функция

Хронический эндометрит — одна из наиболее часто недооцениваемых причин репродуктивных неудач. По данным современных исследований, он выявляется у 14–58% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 12–46% пациенток с неудачами ЭКО.

Механизм нарушения фертильности многоуровневый: воспалённый эндометрий не способен обеспечить нормальную имплантацию эмбриона; нарушается рецептивность — готовность слизистой принять эмбрион в «окно имплантации». Кроме того, хроническое воспаление создаёт иммунологически враждебную среду для эмбриона.

Важно: успешное лечение хронического эндометрита достоверно улучшает исходы как естественного зачатия, так и вспомогательных репродуктивных технологий. Поэтому при повторных выкидышах или неудачных попытках ЭКО гинеколог-репродуктолог обязательно проводит гистероскопию с биопсией эндометрия для исключения или подтверждения хронического эндометрита.

Если вы планируете беременность, особенно после нескольких потерь или неудач ЭКО — обследование перед беременностью должно включать оценку состояния эндометрия.

Эндометрит после родов и абортов

Послеродовый эндометрит — одно из наиболее частых инфекционных осложнений после родов, особенно после кесарева сечения. Риск значительно выше, чем при естественных родах, из-за разреза на матке и более длительного контакта операционной раны с влагалищной флорой.

Симптомы послеродового эндометрита развиваются на 3–5-й день после родов: повышение температуры, боли в нижней части живота, субинволюция матки (матка медленнее сокращается), патологическое изменение лохий (выделения становятся гнойными с неприятным запахом).

Лечение — антибиотики широкого спектра, нередко внутривенно. При задержке остатков плацентарной ткани — выскабливание.

После абортов риск эндометрита особенно высок при наличии скрытых инфекций (хламидиоз, гонорея). Поэтому обследование на ИППП перед прерыванием беременности является обязательным.

Отличие эндометрита от эндометриоза

Пациентки нередко путают эндометрит и эндометриоз — из-за схожести названий. Это принципиально разные заболевания.

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия), вызванное инфекционным агентом. Лечится антибиотиками. При своевременном лечении — полное выздоровление.

Эндометриоз — хроническое гормонозависимое заболевание: эндометриоидная ткань разрастается за пределами матки. Инфекция не является его причиной. Антибиотики при эндометриозе неэффективны. Требует гормонального или хирургического лечения.

Оба заболевания могут вызывать боли внизу живота и нарушения цикла, оба — причина бесплодия. Но диагностика и лечение абсолютно разные. Точный диагноз устанавливается при гистероскопии с биопсией (эндометрит) или лапароскопии (эндометриоз).

Хронический эндометрит: скрытая причина невынашивания и неудач ЭКО

Хронический эндометрит — одна из наиболее недооцениваемых причин нарушений репродуктивной функции. В отличие от острой формы с яркими симптомами, хроническая протекает стёрто: скудные неспецифические жалобы — нерегулярные менструации, небольшие тянущие боли, мажущие выделения до и после менструации — которые легко объяснить другими причинами или вовсе игнорировать.

Между тем последствия хронического эндометрита для репродуктивного здоровья очень серьёзны: нарушение имплантации эмбриона является одним из ведущих факторов привычного невынашивания и повторных неудачных попыток ЭКО. Воспалённый эндометрий не способен обеспечить нормальное прикрепление эмбриона. Длительный воспалительный процесс также ведёт к синдрому «тонкого эндометрия» и формированию внутриматочных синехий.

Диагностика хронического эндометрита — только гистологическое исследование биоптата эндометрия. УЗИ может показать косвенные признаки, но окончательный диагноз ставится исключительно по морфологии. Иммуногистохимическое исследование с маркером CD138 значительно повышает точность диагностики и является современным «золотым стандартом» выявления хронического воспаления эндометрия.

Лечение хронического эндометрита — двухэтапный процесс. Первый этап: антибактериальная терапия с учётом выявленного возбудителя, нередко требующая комбинации антибиотиков. Второй этап: восстановление рецептивности эндометрия — циклическая гормональная терапия, физиотерапия, PRP-терапия (плазмолифтинг полости матки). Только после подтверждённого восстановления эндометрия можно планировать беременность или повторять попытку ЭКО. Женщинам с привычным невынашиванием и неудачными попытками ЭКО я всегда рекомендую исключить хронический эндометрит — это нередко меняет всю тактику лечения и существенно улучшает прогноз. Женщинам с двумя и более неудачными попытками ЭКО или тремя и более выкидышами гистероскопия с биопсией эндометрия и иммуногистохимическим исследованием входит в обязательный диагностический протокол. Не игнорируйте этот этап — он может оказаться ключом к долгожданной беременности. После успешного лечения хронического эндометрита большинство пар достигают желаемого результата при следующей попытке. Острый эндометрит при своевременном лечении антибиотиками проходит без последствий за 10–14 дней. Не терпите симптомы — температура, боли, гнойные выделения после любых гинекологических процедур или родов требуют немедленного обращения к гинекологу. Ранее начало лечения — это разница между кратковременным курсом антибиотиков и хроническим воспалением с последствиями.