КРОВОТЕЧЕНИЕ

Что считать патологическим кровотечением

Нормальная менструация длится 3–7 дней, объём кровопотери составляет 40–80 мл. Всё, что выходит за эти рамки, требует внимания гинеколога:

• Меноррагия — обильные менструации (более 80 мл, смена прокладки каждые 1–2 часа) или длительные менструации (более 7 дней).
• Метроррагия — нерегулярные кровотечения вне менструации.
• Менометроррагия — обильные и нерегулярные кровотечения.
• Межменструальные кровянистые выделения — мажущие или умеренные выделения между менструациями.
• Постменопаузальное кровотечение — любые выделения крови через 12 и более месяцев после последней менструации; обязательно исключение рака эндометрия.

Наиболее частые причины маточных кровотечений

Структурные причины (изменения в матке):

• Миома матки — субмукозные и интерстициальные узлы увеличивают площадь эндометрия и нарушают сократимость матки.
• Полипы эндометрия и цервикального канала — доброкачественные выросты слизистой; часто проявляются межменструальными выделениями.
• Гиперплазия эндометрия — избыточное разрастание слизистой матки под влиянием эстрогенов.
• Аденомиоз (внутренний эндометриоз) — прорастание эндометрия в мышечный слой матки; обильные болезненные менструации.
• Эндометрит — хроническое воспаление эндометрия.

Гормональные нарушения:

• Дисфункциональные маточные кровотечения — нарушение овуляции и, следовательно, соотношения эстрогенов и прогестерона.
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
• Патология щитовидной железы, надпочечников.

Другие причины:

• Осложнения беременности — выкидыш, внематочная беременность; всегда исключаются при кровотечении у женщины репродуктивного возраста.
• Нарушения свёртываемости крови.
• Приём антикоагулянтов, гормональных препаратов.
• Злокачественные опухоли матки и шейки матки — онкологические причины особенно важно исключить при постменопаузальном кровотечении.

Диагностика маточного кровотечения

Алгоритм обследования при маточном кровотечении:

• Тест на беременность (ХГЧ) — первый шаг у женщин репродуктивного возраста.
• УЗИ органов малого таза — оценка толщины и структуры эндометрия, выявление миомы, полипов, кист яичников, признаков беременности.
• Гистероскопия — визуальный осмотр полости матки; при необходимости — прицельная биопсия эндометрия.
• Анализ крови: общий (анемия?), коагулограмма, гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон).
• Кольпоскопия и ПАП-тест — исключение патологии шейки матки.

Лечение маточных кровотечений

Тактика определяется причиной, возрастом пациентки и выраженностью кровопотери.

Гормональный гемостаз (остановка кровотечения):

При дисфункциональном кровотечении — комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или гестагены в гемостатическом режиме.

Хирургический гемостаз:

Выскабливание полости матки под гистероскопическим контролем — при неэффективности гормонального гемостаза, подозрении на патологию эндометрия, постменопаузальном кровотечении.

Лечение основного заболевания:

• Миома матки — гормональная терапия, ФУЗ-абляция, эмболизация маточных артерий, миомэктомия или гистерэктомия в зависимости от ситуации.
• Полипы — удаление при гистероскопии.
• Гиперплазия эндометрия — гестагены или левоноргестрел-содержащая ВМС.

При анемии вследствие хронических кровотечений — препараты железа параллельно с лечением основного заболевания.

Когда кровотечение требует немедленной помощи

Большинство маточных кровотечений поддаются плановому лечению. Однако ряд ситуаций требует немедленного обращения в скорую помощь или экстренного визита к гинекологу:

• Обильное кровотечение, когда прокладка максимальной впитываемости промокает за 1–2 часа.
• Кровотечение сопровождается резкими болями внизу живота, особенно на фоне задержки менструации — подозрение на внематочную беременность.
• Кровотечение сопровождается головокружением, потерей сознания, резкой слабостью — признаки значительной кровопотери.
• Любое кровотечение у беременной — особенно в первом и третьем триместре.
• Любые кровянистые выделения в постменопаузе — требуют срочного исключения рака эндометрия.
• Кровотечение после травмы или хирургического вмешательства.

Не нужно терпеть и «ждать, пока само пройдёт». Маточное кровотечение — это симптом, который всегда требует обследования. Ранняя диагностика позволяет выявить причину и назначить лечение до развития анемии и других осложнений.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — кровотечения, вызванные нарушением гормональной регуляции менструального цикла при отсутствии органической патологии матки (то есть миомы, полипов, рака не выявлено). Механизм: нарушение овуляции ведёт к избытку эстрогенов при дефиците прогестерона → эндометрий чрезмерно разрастается и неравномерно отторгается.

ДМК особенно характерны для двух периодов жизни:

• Ювенильный период (12–18 лет) — ановуляторные циклы при становлении функции яичников. Как правило, нормализуются самостоятельно в течение 1–2 лет, но требуют гинекологического наблюдения и при необходимости — гормональной коррекции.
• Перименопауза (45–55 лет) — по мере угасания функции яичников овуляция становится нерегулярной. Кровотечения в этом возрасте всегда требуют гистологического исследования эндометрия для исключения онкологической патологии.

Анемия как следствие хронических кровотечений

Хронические маточные кровотечения — одна из ведущих причин железодефицитной анемии у женщин. Постепенно нарастающий дефицит железа нередко маскируется привычной усталостью, которую женщины списывают на напряжённый ритм жизни. Между тем анемия снижает работоспособность, концентрацию внимания, ухудшает состояние волос и ногтей, ослабляет иммунитет.

Диагностика анемии: общий анализ крови (снижение гемоглобина и эритроцитов), уровень сывороточного железа и ферритина. Лечение: препараты железа (сульфат или глюконат железа) перорально не менее 3 месяцев — параллельно с лечением основного гинекологического заболевания. При тяжёлой анемии (гемоглобин ниже 70 г/л) — внутривенные препараты железа. Без устранения причины кровотечения лечение анемии лишь временный эффект.

Маточные кровотечения в разные периоды жизни: особенности диагностики

Причины маточных кровотечений существенно различаются в зависимости от возраста, и это определяет тактику обследования. В подростковом возрасте (ювенильные кровотечения) основная причина — незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси: менструальный цикл ещё не устоялся, овуляции нерегулярны, прогестерон вырабатывается недостаточно. Большинство случаев разрешаются самостоятельно по мере взросления, однако обильные или длительные кровотечения требуют гормональной коррекции для профилактики анемии.

В репродуктивном возрасте спектр причин шире: миома матки, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, эндометриоз, воспалительные заболевания, патология шейки матки, а также дисфункциональные кровотечения — без структурной патологии, на фоне гормонального дисбаланса. Именно поэтому при нарушениях менструального цикла обследование начинается с УЗИ органов малого таза и гормонального профиля.

В перименопаузе любые нерегулярные кровотечения требуют особо тщательного обследования — риск патологии эндометрия существенно возрастает. Обязательны: УЗИ с измерением толщины эндометрия, при толщине более 4 мм в постменопаузе — биопсия эндометрия или гистероскопия. Кровотечение после менопаузы (более 12 месяцев без менструаций) — абсолютное показание для немедленного гинекологического обследования, так как является одним из главных симптомов рака эндометрия. Раннее выявление онкологии обеспечивает наилучший прогноз — своевременное обращение к гинекологу в этом случае буквально спасает жизнь. Маточные кровотечения никогда не следует игнорировать или объяснять самостоятельно. За ними может скрываться как безобидный гормональный сбой, так и серьёзная патология. Только гинекологическое обследование — осмотр, УЗИ, при необходимости гистология — даёт достоверный ответ. Чем раньше установлена причина, тем эффективнее и менее травматично лечение. Не теряйте время на самолечение — запишитесь на приём. Маточное кровотечение — это всегда симптом, требующий объяснения. Даже если оно прекратилось само — причина никуда не делась. Повторный эпизод произойдёт снова, часто в более интенсивной форме. Обследование у гинеколога занимает один визит и даёт ответы, которые позволяют правильно и эффективно лечить проблему, а не её симптомы.